В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,

Российская Федерация

Название программы для ЭВМ или базы данных Написать название программы для ЭВМ или базы данных .

№ заявки __________________________________________________________

(указывается при наличии регистрационного номера заявки)

Согласие на обработку персональных данных

Ф. И. О. субъекта персональных данных: _Иванов Иван Иванович_______________

________________________________________________________________________________

Адрес места жительства: __190000, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, __

ул. Ивановская, д. 1, кв. 67 ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата его выдачи и выдавший орган: _Паспорт 1111 11 11 11 № 1 отдела ... в … р-не г. …, код подразделения: …, дата выдачи: …________________________________________________

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
№ 152-ФЗ «О персональных данных», в целях предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Федеральная служба по интеллектуальной собственности вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных».

Подпись	/______И.И. Иванов_____/

(Ф. И. О. субъекта персональных данных)

Дата __________________________