Дата поступления (заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)	В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
Согласие автора на указание сведений об авторе, указанных в заявлении
Заявка № ____________________________________________________________ (указывается при наличии регистрационного номера заявки) на государственную регистрацию: Программы для ЭВМ Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 4 статьи 1259 Кодекса Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 3 статьи 1334 Кодекса (Отметить знаком «Х» вид результата интеллектуальной деятельности) Название: «Написать название программы для ЭВМ или базы данных» (указывается в соответствии с графой 1 заявления о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных)
Правообладатель (и) (Заявитель)(и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства физического лица, наименование, место нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица) Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет аэрокосмического приборостроения», Российская Федерация, 190000, Санкт-Петербург, ул. Большая Морская д. 67, лит А., ОГРН: 1027810232680, ИНН:7812003110 Подтверждаю согласие на указание обо мне, как авторе, следующих сведений в графе 7А заявления на государственную регистрацию данной программы для ЭВМ или базы данных. 7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: Фамилия имя отчество: Иванов Иван Иванович Дата рождения: число: 25 месяц: 01 год: 1941 Гражданство: Российская Федерация Автор согласен с обработкой указанных персональных данных, необходимой для исполнения полномочий федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении государственных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», включая регистрацию субъекта персональных данных на едином портале государственных и муниципальных услуг и (или) региональных порталах государственных и муниципальных услуг и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект. Место постоянного жительства, включая указание страны: 190000, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, ул. Ивановская, д. 1, кв. 67 Краткое описание творческого вклада автора при создании регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных: Разработка интерфейса пользователя, структуры, дизайна и написание программного кода. При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных автор просит: (отметить [X]) упоминать его под своим именем не упоминать его (анонимно) упоминать его под псевдонимом: ______________________________________________________________
Подпись автора: /И.И. Иванов/ (подпись должна быть расшифрована)
Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей) Ректор ГУАП /Ю.А. Антохина/ « » 2020 г. (от имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и даты подписания заявления)